Acalazia este o tulburare motorie primara recunoscuta de mai bine de 300 de ani. Este o entitate rara cu o incidenta anuala de 1/100.000 de persoane. Este o boala degenerativa dobandita a sistemului nervos enteric, caracterizata prin pierderea selectiva a neuronilor inhibitori ai sistemului nervos enteric care duce la modificari fiziologice ale esofagului.
Studiile patologice ale esofagului rezecat au evidentiat foarte putine celule ganglionare in muschiul neted; inconjurat de celule inflamatorii mononucleare.
Cauza degenerarii celulelor ganglionare este necunoscuta, desi a fost gasita o asociere cu antigenul HLA DQW1 clasa II si exista o ipoteza ca este legata de infectia cu virusul herpes zoster sau varicela. Acest fapt a sugerat patogeneza autoimuna bazata pe descrierea anticorpilor antimienteric in neuronul pacientilor cu acalazie.
Alte studii au aratat ca neuronii excitatori (colinergici) si inhibitori (oxid nitric) pot fi, de asemenea, afectati. Desi dovezile fiziologice si farmacologice au aratat conservarea partiala a caii colinergice postganglionare in majoritatea cazurilor.
Manifestari clinice, diagnostic si complicatii
Acalazia se prezinta cel mai frecvent intre deceniile a cincea si a sasea de viata, dar se poate prezenta la orice varsta si cu frecventa egala la barbati si femei. Este o boala cu progresie lent; disfagia este principalul simptom, atat pentru solide, cat si pentru lichide, cu o durata medie de 5 pana la 6 ani.
Modelul disfagiei, in principal la pacientii cu esofag dilatat, este unic; ele imbunatatesc frecvent trecerea alimentelor prin ingerarea de lichide sau prin efectuarea de manevre precum indoirea picioarelor, ridicarea in picioare sau saritura. Disfagia poate fi agravata de stresul emotional.
Pierderea in greutate este obisnuita si poate fi masiva; regurgitarea nocturna poate deveni o manifestare proeminenta si poate fi insotita de simptome respiratorii precum aspiratia si tusea cronica.
Durerea toracica nu este frecventa, cu exceptia pacientilor cu acalazie viguroasa. Definit ca absenta peristaltismului cu prezenta contractiilor simultane, repetitive, ca raspuns la deglutitie si de mare amplitudine, mai mare de 60 mm Hg.
Consecintele acalaziei sunt subtile, apar devreme in cursul acesteia si devin mai evidente odata cu progresia bolii. Esofag dilatat cu hrana retinuta si prezenta unui nivel aer-fluid pot fi observate pe radiografia toracica, dar este o constatare tardiva.
Inainte de aceasta dilatare, disfagia, fiind principalul simptom, intarzie diagnosticul din cauza suspiciunii de reflux gastroesofagian, in ciuda faptului ca 47% au arsuri la stomac. Refluxul mic poate fi verificat prin monitorizarea pH-ului. Tinand cont de faptul ca pot aparea fals pozitivi deoarece fermentarea alimentelor retinute produce acid lactic. Care poate fi interpretat ca reflux acid.
Acalazia este cel mai bine detectata prin studii functionale in timpul fluoroscopiei de inghitire cu bariu sau manometriei esofagiene.
Caracteristicile radiologice sunt aperistalsis, dilatare esofagiana cu formarea nivelului aer-fluid in treimea mijlocie a esofagului si deschiderea minima a sfincterului esofagian inferior (SEI) cu configuratie „cic de pasare”.
Caracteristicile manometrice definite sunt aperistalsis si relaxarea incompleta a LES; Pot fi gasite, de asemenea, presiune crescuta a LES si presiune intraesofagiana crescuta. Absenta peristaltismului este o cerinta absoluta pentru diagnostic si relaxarea incompleta este de obicei prezenta, desi poate fi absenta.
Pe scurt, manometria este cea mai sensibila metoda de diagnostic; cu toate acestea, pseudoacalazia si boala Chagas au constatari manometrice similare.
Alte teste utilizate includ studii de medicina nucleara pentru a evalua golirea esofagiana: golirea lichidului arata un model adinamic de golire si golire intarziata in pozitie verticala; golirea solidelor ofera informatii despre functia sfincterului si este de ajutor in cazuri atipice si pentru a evalua raspunsul la tratament.
Endoscopia este utila in excluderea altor boli si ar trebui efectuata la orice pacient cu suspiciune de acalazie.
Este tipica, dar nu diagnostica, dificultatea de deschidere a SEI cu insuflatie, dar nu si cu presiunea exercitata cu endoscopul asupra jonctiunii gastroesofagiene.
Si, in sfarsit, mai multi autori considera ca videoendoscopia poate fi utila in diagnosticul acalaziei. Ei bine, cu el puteti vedea motilitatea si grosimea peretelui esofagian si al patrulea strat hipoecogen. Care, dupa cum a fost descris, poate fi crescuta la pacientii cu acalazie.
Manometria esofagiana este considerata „standardul de aur” pentru diagnosticul acalaziei. Absenta peristaltismului in muschiul neted al segmentului distal al esofagului este o cerinta absoluta pentru diagnostic.
Recomandare de gradul A
Tratament
Niciun tratament nu poate restabili activitatea musculara in esofagul denervat, asa ca trebuie sa urmareasca reducerea gradientului de presiune in LES.
Tratamentele propuse includ medicamente (inhibitori de calciu, toxina botulinica), dilatare pneumatica sau interventii chirurgicale. Exista diferite medicamente care scad presiunea LES; printre acestea se numara anticolinergicele, amilnitritii, nitroglicerina sublinguala, teofilina si agonistii B2 .
Cea mai mare experienta raportata a fost cu dinitratul de izosorbid sau cu nifedipina administrata oral sau sublingual inainte de mese.
Dinitrat de izosorbid, 5 pana la 10 mg sublingual, scade presiunea LES de repaus cu 66% in 90 de minute studiul lui Bortolotti et al. a aratat ca nifedipina a fost mai buna decat placebo in 70% din cazuri, cu un raspuns simptomatic excelent dupa 6 pana la 18 luni, spre deosebire de alte studii controlate in care s-a constatat o imbunatatire minima cu nifedipina.
In mod similar, unele investigatii experimentale includ utilizarea agonistilor de oxid nitric in acelasi scop de scadere a presiunii LES si a timpului de golire la pacientii cu acalazie.
Pe scurt, tratamentul acalaziei:
Incapaciteaza farmacologic LES sau il lezeaza mecanic, dar tratamentele medicale nu sunt foarte eficiente, sunt mai mult paliative decat terapiile definitive.
In majoritatea cazurilor, totusi, farmacoterapia poate fi cea mai buna masura temporara.
Majoritatea pacientilor necesita alte forme de tratament dupa 6 luni din cauza efectelor secundare. Progresia bolii sau dezvoltarea tolerantei, pentru care sunt acceptate urmatoarele optiuni: dilatatii pneumatice sau interventii chirurgicale si, mai nou, toxina botulina.
Farmacoterapia (fara includerea toxinei botulinice) nu este recomandata ca alternativa la toxina botulinica intrasfincteriana. Dilatatie sau esofagomiotomie, dar ofera imbunatatiri acelor pacienti a caror stare clinica prezinta un risc ridicat pentru efectuarea acestor alte proceduri.
Recomandare Grad C
Toxina botulinica
In 1994, au descris injectiile endoscopice de toxina botulina in LES ca o alternativa nechirurgicala la pacientii cu acalazie.
Toxina botulinica este un inhibitor puternic al acetilcolinei eliberata de terminatiile nervoase; locul de actiune poate fi ganglionar sau postganglionar si efectul sau este in cele din urma inversat prin dezvoltarea axonilor terminali care formeaza noi sinapse; injectat local, blocheaza eliberarea de acetilcolina si scade tonusul LES.
Toxina este aprobata de FDA pentru tratamentul anumitor tulburari spasmodice ale muschilor scheletici. Fiecare fiola contine 100 U de pulbere liofilizata, care se dilueaza in 5 ml de solutie salina normala si, dupa identificarea endoscopica a LES, se injecteaza la 5 mm de acesta cu acul de scleroterapie, cate 20 de unitati in fiecare din cadrane. total de 80 de unitati.
Aceasta procedura nu necesita vedere fluoroscopica si se efectueaza in mai putin de 15 minute.
Mai mult, i s-a acordat atentie ca avand o morbiditate minima, iar efectele sale adverse cunoscute sunt limitate in esenta la riscurile endoscopiei in sine.
Din acest motiv, toxina botulina joaca un rol important la acei pacienti care nu ar tolera perforatia esofagiana secundara dilatarilor pneumatice sau complicatiilor esofagomiotomiei chirurgicale.
Intr-un studiu controlat:
Ei au gasit un raspuns clinic precoce la 19 din 21 de pacienti tratati cu toxina, care a fost mentinut timp de 6 luni la 14 pacienti; cu toate acestea, eficacitatea clinica si imbunatatirea obiectiva a golirii esofagiene nu sunt raportate.
Cu toate acestea, durata scurta a raspunsului terapeutic, in ceea ce priveste managementul simptomatic, a fost recunoscutasi aproximativ 40% dintre pacienti necesita retratament. A comparat toxina botulinica si dilatarea, gasind un raspuns simptomatic de 80% la 12 luni la pacientii care au primit doua injectii cu toxina botulinica; cu toate acestea, evaluarea obiectiva dupa 6 luni a fost de doar 62% din populatia studiata.
Pe scurt, datele publicate in literatura de specialitate coincid in a arata ca recurenta este mare, dar este considerata forma primara de tratament pentru pacientii varstnici sau pentru cei cu risc crescut pentru proceduri invazive.
Decizia de a administra acest tratament la pacientii tineri cu acalazie clasica, unde raspunsul asteptat este scazut, trebuie luata numai dupa o discutie detaliata si impartiala a altor optiuni.
90% dintre pacienti prezinta o imbunatatire semnificativa timp de aproximativ 6 luni. Durata mediana a remisiunii dupa primul tratament la cei care au raspuns este de aproximativ 16 luni. Cea mai lunga perioada de remisie publicata este de 2 ani si 4 luni dupa prima injectie, iar cea mai scurta este de 5 luni; majoritatea studiilor arata o scadere a presiunii LES cu 40%.
Toxina este relativ simpla si sigura si nu prezinta niciun risc suplimentar:
Aproximativ 25% au dureri toracice post-injectare, care sunt tranzitorii, dureaza mai putin de 1 ora si sunt legate de injectare si nu de toxina.
Doza folosita este cea deja descrisa, dar nu putem spune daca dozele mai mari au o durata mai mare de efect.
Dozele mai mari de 200 U sunt asociate cu un risc mai mare de efecte adverse precum si de formare de anticorpi, efect care apare si la injectiile repetate si produce rezistenta la efectele terapeutice.
Beneficiul sau simptomatic mai mult de trei luni apare la aproximativ doua treimi dintre pacienti dupa o singura sedinta, cu o durata medie de 7,1 luni; Excluzand esecurile timpurii, durata medie este de 1,3 ani; si, fara indoiala, la 2 ani de la injectarea initiala, este necesara retratarea.
In ciuda limitarilor sale in ceea ce priveste durata raspunsului sau, toxina are un rol important la pacientii cu afectiuni medicale grave care constituie un risc ridicat pentru orice alta interventie (dilatatie sau esofagomiotomie) si la pacientii varstnici.
Recomandare Grad B
Expansiune pneumatica
Dilatarea pneumatica este frecvent utilizata ca prim tratament nechirurgical, cu o rata de succes intre 70% si 90%. Iar miotomia chirurgicala este rezervata pacientilor la care dilatarea nu are succes.
Dilatarea LES se realizeaza cu un dilatator cu balon conceput pentru a dilata LES la un diametru de 3 pana la 4 cm si pentru a scadea presiunea prin perturbarea partiala a muschiului sfincterian.
Daca nu produce rezultate satisfacatoare, se poate repeta de 2 pana la 3 ori. Complicatia sa majora este perforatia, care necesita de obicei tratament chirurgical.
Cel mai utilizat dilatator astazi este RIGIFLEX; in SUA se efectueaza o singura dilatare, iar necesitatea unor dilatari ulterioare este determinata de raspunsul clinic al pacientului in urmatoarele saptamani. Daca simptomele persista, se face o alta dilatare folosind un dilatator mai mare; timpul de insuflare variaza de la 10 secunde la 5 minute.
Au fost efectuate mai multe studii controlate comparand dilatatiile pneumatice cu alte tratamente pentru acalazie.
Un studiu controlat care compara toxina botulina si dilatarea pneumatica:
El a gasit un raspuns simptomatic sustinut la 32% dintre pacientii cu toxina, comparativ cu 70% cu dilatare pneumatica la 12 luni.
Aceeasi constatare nu descrie doar ameliorarea simptomatica ci si manometrica si radiologica. Dar cu recadere de 21% la 7 luni.
Acest beneficiu simptomatic de mai mult de trei luni a fost raportat la aproximativ doua treimi dintre pacienti dupa o singura injectie de toxina.
Studiul lui Vaezi et al. concluzioneaza ca dilatarea pneumatica este mai eficienta decat toxina pe o perioada de un an. Primul nu numai ca a produs o ameliorare simptomatica, dar a imbunatatit si golirea esofagiana si diametrul esofagian, spre deosebire de toxina care nu a imbunatatit functia esofagiana.
Ei au considerat atunci, ca si alti autori. Toxina trebuie rezervata pacientilor varstnici sau celor cu boala comorbida care nu sunt candidati pentru dilatare pneumatica sau miotomie. In mod similar, nu pare a fi raportul corect cost-beneficiu, arata studiile preliminare.
Pasricha a efectuat o evaluare a rezultatelor dilatatiei esofagiene pe termen scurt, mediu si lung.
Rezultate pe termen scurt si mediu
Dilatarea este o masura paliativa si majoritatea rapoartelor se bazeaza exclusiv pe evaluarea simptomatica pentru a asigura eficacitatea acesteia.
Rezultatele pe termen scurt sunt bune la o evaluare a 1.363 de pacienti care au suferit dilatare pneumatica; aproximativ 70% au avut o ameliorare a simptomelor, 18% au necesitat dilatare suplimentara, iar 12% au necesitat o interventie chirurgicala.
S-a ajuns la concluzia ca acei pacienti care nu raspund dupa prima dilatare (fara ameliorare simptomatica) sunt progresiv mai putin probabil sa se amelioreze dupa a doua sau a treia dilatare.
Majoritatea expertilor recomanda terapii alternative (de obicei interventii chirurgicale) dupa trei dilatatii nereusite.
Rezultate pe termen lung (>10 ani)
Pacientii cu acalazie trebuie urmariti multi ani inainte de a evalua succesul complet al oricarui tratament. In primii 5 pana la 10 ani de urmarire a dilatatiei, aproximativ jumatate (interval: 20% pana la 75%) dintre pacientii tratati cu dilatare pneumatica vor necesita doua sau mai multe dilatari. Dintre acestea, aproximativ jumatate se vor imbunatati, iar restul va trebui sa fie supus unei interventii chirurgicale sau sa traiasca cu simptome persistente. In 10 ani de la prima lor dilatare, cel putin 10% pana la 20% dintre pacientii tratati cu dilatare vor necesita in cele din urma esofagomiotomie, proportie care poate creste in timp.
Studiile pe termen scurt arata ca presiunea LES este redusa cu 40-50% si apar modificari ale diametrului esofagian (20-25%). Inversarea progresiva a peristaltismului a fost raportata si la aproximativ 20% dintre pacienti, dar semnificatia clinica a acestui fenomen este neclara.
In studiile de determinare a raspunsului, s-a descoperit ca pacientii cu varsta mai mare de 40 pana la 45 de ani raspund de doua ori mai mult decat pacientii mai tineri si, de asemenea, atunci cand presiunea LES post-tratament este mai mica de 10 mm Hg.
Dilatarea pneumatica nu este o procedura inofensiva, deoarece prezinta complicatii . Principala este perforatia, care apare in 1 pana la 10% din cazuri, chiar si in mainile expertilor; altele, cum ar fi revarsatul pleural si hemoragia, sunt raportate la 1% sau mai putin si sunt gestionate conservator.
Reflux gastroesofagian:
Apare cu o incidenta de 2%, deoarece tonusul se mentine de obicei dupa dilatare. Patty et al. arata ca aproximativ o treime dintre pacientii tratati cu dilatare pneumatica prezinta reflux si simptomele nu reprezinta un indice adevarat al prezentei refluxului anormal.
Ei sugereaza ca ar trebui efectuata monitorizare pentru a pune diagnosticul. Ei bine, depistarea preoperatorie a refluxului gastroesofagian este importanta deoarece ajuta la determinarea tehnicii chirurgicale care trebuie efectuata.
In concluzie, dilatarea pneumatica este mai eficienta decat toxina. Este asociat atat cu ameliorarea simptomatica, cat si cu modificari ale golirii si diametrului esofagian.
Dilatarea pneumatica este tratamentul medical de electie la majoritatea pacientilor cu acalazie. Si dupa trei dilatatii nereusite, ar trebui efectuata o alta terapie alternativa.
