Sindromul Sheehan este necroza glandei pituitare, secundara hemoragiei postpartum; genereaza hipopituitarism sau scaderea/absenta hormonilor secretati de aceasta glanda1, care apare din cauza vasospasmului, trombozei si ischemiei arterelor hipofizare2.
Au fost descrise diferite grade de disfunctie a acestei glande, care este una dintre cele mai frecvente cauze de hipopituitarism in tarile in curs de dezvoltare si foarte rare in tarile dezvoltate.
Istorie
In 1913, Glinsky a publicat primul raport al unei paciente cu necroza a glandei pituitare postpartum care a suferit o hemoragie masiva postpartum si a murit 9 zile mai tarziu din cauza sepsisului cu debut tardiv.
In 1914, Simmonds a raportat o femeie puerperala care a prezentat sepsis si a murit in a cincea zi; autopsia a evidentiat atrofie a glandei pituitare4.
Mai tarziu, in 1937, Harold Sheehan, patolog la maternitatea din Glasgow, a efectuat o serie de autopsii femeilor care au murit la nastere sau dupa nastere tarziu; dintre acestia, 12 din 76 au avut o distrugere extinsa a adenohipofizei cu hemoragie postpartum in comun; histologic se vede cu fibroza si tesut intact, interpretand ca aceasta a fost o consecinta a spasmului sau trombozei; la vremea aceea se numea sindromul Sheehan5.
Sheehan, pe baza autopsiilor, s-a dedicat studierii istoriei naturale a acestei patologii, caracterizand anatomic si histologic glanda pituitara precum si hipopituitarismul secundar ulterior. Ulterior, descrierea acestui sindrom a fost publicata in texte in 19825.
Epidemiologie
Prezenta hemoragiei postpartum devine din ce in ce mai putin frecventa in obstetrica; se estimeaza ca apare in 3% pana la 4% conform datelor de la OMS6; In plus, sindromul Sheehan apare in regiunile cu accesibilitate redusa la serviciile de sanatate sau cu o crestere a nasterilor la domiciliu.
Incidenta panhipopituitarismului publicat intr-un studiu in Spania a aratat ca au fost 46 de cazuri la 100.000 de persoane, 61% din cauza tumorilor si doar o fractiune de 6% din cauza sindromului Sheehan.7. Un studiu retrospectiv in Kashmir, India, a estimat
o prevalenta de 3,1% a acestei patologii8. In tarile in curs de dezvoltare se estimeaza ca poate fi gasit la 5 din 100.000 de nasteri9.
In studii mai recente, in 2013, la o populatie de 405.218 pacienti urmariti pe o perioada de 10 ani, nu s-au gasit cazuri de sindrom Sheehan, ceea ce se explica probabil prin imbunatatirea ingrijirii sanatatii10. ( Citeste si: Sindrom Sheehan, Tratament )
Prin urmare, cunoasterea exacta a incidentei si prevalentei acesteia este dificila, deoarece diagnosticul este in general tardiv; studiile arata ca poate dura de la 1 la 33 de ani pentru a face un astfel de diagnostic; Acest lucru se datoreaza putinei practici a personalului sanitar de a analiza sindromul Sheehan si aparitiei esalonate a simptomelor in functie de manifestarea celulelor pituitare afectate.
Factori de risc
Principalul factor de risc este sarcina, din cauza modificarilor fiziologice ale glandei pituitare in timpul sarcinii cand, pe masura ce creste in dimensiuni, devine vulnerabila la procesele ischemice.
Pierderea de sange la o femeie care nu este insarcinata nu provoaca hipopituitarism, ceea ce face din sarcina un factor de risc predictiv pentru suferinta acestei patologii11.
Cu toate acestea, este dificil de prezis care femei vor prezenta hemoragie postpartum, deoarece cele mai multe dintre acestea pot sa nu aiba alti factori de risc mai comuni, cum ar fi multiparitatea, polihidramnios, corioamnionita, sarcinile gemelare, inducerea travaliului, nasterea instrumentala, printre altele12.
S-au gasit si alti factori predispozanti, precum o glanda marita si o sa mica turceasca, care vor genera o restrictie a fluxului sanguin, precum si anomalii de coagulare (congenitale sau dobandite)13.
Mecanisme fiziopatologice
Anatomia glandei pituitare
Glanda pituitara este perfuzata prin arterele hipofizare superioare si inferioare14.
Infundibulul, eminenta mediana si pars tuberalis sunt furnizate de artera pituitara superioara, iar lobul posterior de artera pituitara inferioara. Pars distaliza primeste flux venos din lobul posterior al glandei pituitare prin vasele porte; aceasta cale reprezinta 30% din fluxul sanguin al lobului anterior al glandei pituitare15.
Hormonii hipofizei anterioare sunt controlati in principal de factori stimulatori si inhibitori (GH si PRL) secretati de hipotalamus.
In lobul anterior gasim hormonul de crestere (GH), prolactina (PRL), hormonul foliculostimulant (FSH) si hormonul luteinizant (LH), hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), hormonul adrenocorticotrop ACTH), hormonul de stimulare a melanocitelor (MSH). ) iar in lobul posterior, vasopresina si oxitocina16.
In timpul sarcinii, apare o crestere a dimensiunii glandei, de la aproximativ 45% in primul trimestru la 120 pana la 136% aproape de termen; dimensiunea normala este de 4 pana la 8 mm si in sarcina ajunge la 10 pana la 12 mm, deoarece trebuie sa indeplineasca cerintele hormonale in timpul sarcinii, cum ar fi cresterea lactotrofelor.
Cresterea volumului o face vulnerabila la modificari ale fluxului sanguin din cauza cererii crescute17.
Fiziopatologie
Secundar a sangerarii excesive si a tensiunii arteriale scazute, pasul initial este necroza lobului anterior din cauza infarctului sau opririi fluxului sanguin, afectarea lobului posterior fiind foarte rara18.
Din cauza socului hipovolemic, apar vasospasm si tromboza cu agregare plachetara care genereaza deteriorarea celulelor endoteliale. Daca apar leziuni mai mari de 70%, poate aparea chiar si panhipopituitarism.
Ulterior, apare o disfunctie progresiva a glandei, ceea ce sugereaza ca pot exista factori care contribuie, cum ar fi un proces autoimun concomitent.
Glanda pituitara sufera ischemie care produce necroza; apoi se gasesc sange coagulat si celule inflamatorii, iar in zonele necrotice exista o absenta totala a hormonilor; in faza cronica se formeaza fibroza, facand glanda hipotrofica20. 90% vor aparea in lobul anterior.
Cei mai frecvent afectati hormoni si aproape in ordine cronologica sunt prolactina (90-100%) si GH, in timp ce alti hormoni, precum ACTH si deci cortizolul, gonadotropinele si hormonul tirotrop, sunt afectati la mai putini pacienti (50-100%)100. %) iar deficitul apare tardiv, uneori la peste 5 ani de la evenimentul hemoragic35.
Manifestari clinice
Cel mai important este sa investighezi istoricul obstetrical; simptomul initial este in postpartum imediat la pacientele care au prezentat hemoragie postpartum importanta12.
Amenoreea si agalactia postpartum sunt simptomele initiale precoce, ulterior apar semne si simptome de hipopituitarism, cum ar fi dificultati de alaptare, scaderea parului pubian si axilar, hipoglicemie, modificari cognitive, astenie si diabet insipid. Dupa cum sa mentionat anterior, cei mai afectati hormoni sunt in principal GH si PRL (90%), iar modificarile TSH si ACTH (50%) nu sunt atat de frecvente si tardive.
Pot exista forme mai severe, cum ar fi criza suprarenala, colapsul circulator, mixedemul si hiponatremia. Alterarile hematologice sunt de asemenea frecvente, cu anemie normocroma normocitara, pancitopenie si deficit de factor VIII22.
Este o boala progresiva, prin urmare, multi pacienti prezinta simptome nespecifice, generand intarzieri in diagnosticare.
Pacientii cu antecedente de insuficienta a lactatiei, cicluri menstruale alterate, simptome de hipotiroidism sau insuficienta suprarenala si involutie a caracteristicilor sexuale ar trebui sa ridice suspiciunea de sindrom Sheehan16. Tabelul 1 arata prevalenta clinica a acestor simptome in trei studii.
Examenul fizic evidentiaza diminuarea parului axilar si pubian, atrofia sanilor, ridurile din jurul gurii si ochilor ca semne de imbatranire prematura, piele uscata, bradicardie si caderea parului. Hiponatremia este cea mai frecventa tulburare a fluidelor si electrolitilor (21 pana la 59%); Sindromul Sheehan este considerat a doua cea mai frecventa cauza de hipoglicemie asociata cu coma dupa diabetul zaharat, la fel ca si hipotiroidismul23.
Diagnostic
Criterii clasice24:
- Istoricul hemoragiei postpartum
- Soc sever cu transfuzie de sange
- Lipsa lactatiei
- Tulburari menstruale (amenoree)
- Hipituitarism partial sau total
- Sella turcica total sau partial goala detectata prin CT sau RMN
Deficitul precoce si critic de prolactina explica insuficienta lactatiei, iar acesta este simptomul cel mai frecvent si caracteristic. Gonadotropinele nu sunt afectate in multe cazuri, si exista cazuri de sindrom Sheehan care mentin cicluri menstruale regulate, si chiar unele cu sarcini spontane.
Prezentarea sindromului Sheehan poate fi acuta sau cronica.
In formele acute, datele clinice includ semne de insuficienta adrenocorticala 2, 7,8 precum hipotensiune arteriala, hipotermie, tahicardie, hipoglicemie, hiponatremie, greata si varsaturi.
In formele severe, pot aparea colaps circulator, hiponatremie severa, diabet insipid central, insuficienta cardiaca congestiva si chiar psihoza.
Iar in formele cronice, sau de prezentare tardiva, simptomele sunt mai variabile: amenoree, sterilitate si scaderea parului axilar si pubian din cauza deficitului de gonadotropina; astenie, slabiciune, oboseala si pierderea masei musculare din cauza deficitului de tiroxina si GH; hipoglicemie, intoleranta la frig si imbatranire prematura.
Examene de laborator
Hiponatremia este cea mai frecventa tulburare electrolitica si se observa intre 33% si 69% din cazuri7; in unele cazuri clinice prezentate aceasta a fost singura modificare initiala. Poate aparea atat in forme acute, cat si in forme cronice.
Cauza sa este, de asemenea, multifactoriala si este legata de hipovolemie, hipotiroidism, niveluri scazute de cortizol si dezvoltarea unui sindrom de secretie inadecvata a hormonului antidiuretic.
Potasiul nu este modificat in acest sindrom deoarece productia de aldosteron este partial independenta de hipofizar.
De asemenea, au fost gasite modificari hematologice precum anemia, care este cea mai frecventa; si au fost descrise si cazuri de pancitopenie si tulburari de coagulare.
Este important de mentionat ca stimularea ACTH poate fi normala in primele luni, deoarece cortexul suprarenal nu s-a atrofiat inca25, iar nivelurile de FSH si LH pot fi normale.
Nivelurile de T3 liber si T4 liber pot fi scazute cu TSH normal (hipotiroidism subclinic); atunci cand se administreaza TRH, exista un esec in cresterea nivelurilor de TSH sau PRL la pacientii cu sindrom Sheehan26, ceea ce sugereaza ca hipotalamusul functioneaza normal.
Dupa cum sa mentionat mai sus, cea mai frecventa tulburare a fluidelor si electrolitilor este hiponatremia, dar pot aparea hipokaliemie, hipomagnezemie si hipocalcemie.
Explicatia hiponatremiei nu este cunoscuta cu exactitate, dar se crede ca se datoreaza unei cresteri a ADH, ca urmare a scaderii fluxului sanguin si a debitului cardiac.
Imagistica
RMN-ul este tehnica imagistica de electie pentru diagnosticul diferential; cu toate acestea, se poate folosi CT.
In imagine este o glanda pituitara marita cu infarct central; in sindromul mai avansat apare atrofia progresiva, pana la gasirea in final a unei sele turcice goale, caracteristica sindromului Sheehan16.
S-a demonstrat ca pana la 70% dintre pacientii cu Sheehan prezinta o imagine a unei sele turcice goale, iar 30%, o imagine a unui gol partial. Trebuie clarificat faptul ca gasirea selei turcice partial goale nu este legata de panhipopituitarism; adica este posibil sa existe o sela turcica total goala cu hipopituitarism partial sau invers1.
