Hemoragia subarahnoidiana este o revarsare de sange produsa in spatiul subarahnoidian. Acesta din urma face parte din meningele cerebrale si este cavitatea prin care circula lichidul cefalorahidian. Acest fluid este responsabil pentru protejarea creierului de leziuni grave, deoarece serveste ca o perna.
Spatiul subarahnoidian este situat intre stratul arahnoidian si dura mater, care sunt doua dintre cele trei straturi ale meningelor cerebrale. Acestea sunt membrane care sustin, hranesc si protejeaza creierul si maduva spinarii.
Prima cauza a unei hemoragii subarahnoidiene este ruptura unui anevrism (dilatarea peretilor arterelor sau venelor). Mai rar, poate fi cauzata de o malformatie arteriovenoasa.
Anevrismele saculare, adica umflaturile in forma de sac in peretele arterelor, sunt cele mai frecvente. Acestea corespund la 95% dintre anevrismele care se rup si pot provoca hemoragie subarahnoidiana.
Anevrismele isi au originea de obicei in ramurile arteriale de la baza creierului. Ele pot aparea in sau langa cercul lui Willis (numit si cercul arterial cerebral). Cele mai mari anevrisme se gasesc in artera cerebrala medie.
Zonele cele mai afectate de anevrisme sunt: unirea arterei carotide cu artera comunicanta posterioara, artera comunicanta anterioara si prima bifurcare a arterei cerebrale medii in fisura silviana.
Hemoragia subarahnoidiana este o afectiune care poate aparea rapid si este esential ca persoana afectata sa primeasca imediat asistenta medicala pentru a-i garanta supravietuirea. Apare de obicei la persoane intre 40 si 60 de ani.
Are o mortalitate de pana la 30% in prima luna, aplicandu-se chiar si cele mai actuale tratamente. Hemoragia subarahnoidiana este o afectiune grava care poate provoca sechele la 60% dintre pacienti. 40% dintre supravietuitori raman in stare de dependenta.
Incidenta hemoragiei subarahnoidiene este mare in Statele Unite, Finlanda si Japonia, in timp ce este mai mica in Noua Zeelanda si Orientul Mijlociu.
Incidenta este deosebit de scazuta la indienii rhodesieni si africani in comparatie cu europenii, ceea ce poate fi explicat prin rata mai scazuta a aterosclerozei la aceste populatii.
Cauze
Ruptura unui anevrism este cauza principala a hemoragiei subarahnoidiene, ajungand la 85% din cauzele netraumatice. Alte cauze pot fi sangerarea de la o malformatie arteriovenoasa, tulburarile de coagulare sau utilizarea anticoagulantelor.
Hemoragia subarahnoidiana poate fi cauzata si de o leziune traumatica din cauza unui accident de circulatie sau a caderii.
Exista diferite afectiuni care se coreleaza cu formarea anevrismelor saculare. De exemplu: hipertensiune arteriala, ateroscleroza (intarirea peretilor arterelor), asimetrie vasculara in cercul lui Willis, dureri de cap persistente, hipertensiune arteriala indusa de sarcina, utilizarea pe termen lung a medicamentelor pentru durere si rudele cu accident vascular cerebral in istoric.
Desi anevrismele nu sunt congenitale, desi exista un anumit grad de dispozitie genetica in aspectul lor, asa cum se intampla in alte boli ale tesutului conjunctiv. Se stie ca unele familii au trei sau mai multi membri de gradul I sau II care au avut anevrisme.
Anevrismele saculare se pot dezvolta din lipsa de continuitate a muschiului neted al stratului medial la bifurcatiile arterelor. Peretele arterei iese prin defectul muscular si se genereaza formatiune saculara sau „punga”.
Sacii au un perete subtire de tesut fibros. In aceste cheaguri se depun fibrina. Se prezinta ca un balon umflat, iar ruptura are loc atunci cand exista presiune intracraniana. Acest lucru poate aparea din diverse motive precum tensiune fizica sau emotionala, ridicarea de obiecte grele, defecare sau sex.
Riscul de rupere a unui anevrism variaza in functie de dimensiunea acestuia. Exista mai putin risc la cele care sunt mai mici de 3 milimetri.
Hemoragia subarahnoidiana poate aparea la orice varsta, inclusiv la unele persoane nascute cu anevrisme care o pot provoca. Acesti pacienti trebuie sa aiba o urmarire medicala continua pentru a preveni si controla eventualele complicatii.
Femeile au mai multe sanse de a avea hemoragii subarahnoidiene decat barbatii. Alti factori de risc care cresc sansa de hemoragie subarahnoidiana sunt consumul de tutun, abuzul de alcool si hipertensiunea arteriala.
Simptome
Hemoragia subarahnoidiana este o urgenta medicala care necesita o atentie prompta. Personalul sanitar trebuie sa fie pregatit sa o diagnosticheze si sa indrume pacientul catre centre specializate pentru o interventie eficienta.
– Cand apare o hemoragie subarahnoidiana are loc o crestere brusca a presiunii intracraniene. La inceput apare o durere de cap brusca, puternica. Pacientii o descriu drept „cea mai mare durere de cap pe care au avut-o vreodata” si ca poate duce la pierderea constientei.
– Varsaturile sunt, de asemenea, frecvente, desi greata, fonofobia (sensibilitatea la zgomot) si fotofobia (sensibilitatea la lumina) pot aparea izolat.
– Crizele de epilepsie pot aparea atunci cand activitatea electrica a creierului este alterata.
– Pe de alta parte, pot aparea dureri de gat, amorteala corporala, dureri de umar, confuzie, iritabilitate si pierderea vigilentei.
– La examenul fizic se poate constata o rigiditate a gatului, desi uneori apare doar la cateva ore dupa aparitie.
– Cresterea presiunii intracraniene poate fi transmisa in zona lichidului cefalorahidian care inconjoara nervii optici. Acest lucru poate duce la ruperea venelor retiniene, provocand tulburari de vedere.
– In primele 2 sau 3 zile poate exista o crestere a temperaturii corpului, dar nu se ridica aproape niciodata peste 39 de grade.
Alte semne neurologice precoce pot aparea si dupa hemoragia subarahnoidiana si variaza in functie de localizarea anevrismului:
– Hemipareza (slabiciune la doar o jumatate a corpului), mai ales cand exista un anevrism in artera cerebrala mediala.
– Parapareza (usoara dificultate in miscarea membrelor inferioare): poate aparea atunci cand exista un anevrism in artera comunicanta anterioara sau o malformatie arteriovenoasa spinala.
– Ataxia cerebeloasa (pierderea coordonarii musculare din cauza implicarii cerebelului): cand are loc o disectie a arterei vertebrale.
– Paralizia al treilea nerv cranian (este afectat nervul oculomotor, responsabil de muschii ochiului). Apare atunci cand exista un anevrism in artera carotida interna, in special la inceputul arterei comunicante posterioare.
– Paralizia nervului cranian IX (nerv glosofaringian) si XIII (nerv hipoglos responsabil cu coordonarea miscarilor limbii): cand are loc o disectie a arterei vertebrale.
Aproximativ 25-50% dintre pacienti mor la prima ruptura a anevrismului, dar o mare parte supravietuieste si se imbunatateste in urmatoarele minute. Vasospasmul cerebral (ingustarea arterelor) poate aparea la 4 sau 9 zile dupa ruptura.
Diagnostic
Desi este unul dintre cele mai frecvente tablouri clinice in neurologie, erorile de diagnostic sunt foarte frecvente. Poate fi confundat cu migrena, meningita, ischemie cerebrala, encefalopatie hipertensiva si tulburari emotionale.
Hemoragia subarahnoidiana se constata adesea la examenul fizic. Medicul poate observa ca pacientii au gat intepenit si probleme de vedere. Desi pentru a-l verifica, trebuie sa efectuati alte teste specifice.
Hemoragia subarahnoidiana este diagnosticata din prezenta sangelui in lichidul cefalorahidian. Acest lucru poate fi detectat printr-o scanare CT sau punctie lombara.
In 90% din cazuri, acest semn poate fi observat daca tomografia este efectuata in primele 24 de ore. Daca acest test este negativ, trebuie efectuata o punctie lombara. Aceasta confirma hemoragia subarahnoidiana daca se exclude ca un vas a fost ranit in timpul punctiei.
Scanarea CT ajuta la localizarea anevrismului si a zonei cu risc de vasospasm. Cand exista o cantitate mare de sange, exista un risc mai mare.
Dupa tomografie, trebuie efectuata o angiografie a tuturor celor patru vase ale creierului. In general, acest test nu arata cauza sangerarii, dar daca se repeta in zilele urmatoare, se poate observa anevrismul.
Daca nu se dovedeste ca este un anevrism, cel mai indicat este efectuarea unui RMN pentru a cauta malformatii arteriovenoase la nivelul creierului, trunchiului cerebral sau maduvei spinarii.
De asemenea, ar trebui facute electrocardiograme care arata anomalii sau studii ale electrolitilor din sange. Adica o analiza pentru masurarea nivelului de minerale prezente in sange sau urina.
De asemenea, pentru verificarea vasospasmului, se poate efectua un examen Doppler transcranian (unde sonore care produc imagini ale creierului si ale lichidului cefalorahidian).
Pentru a determina ca exista hemoragie subarahnoidiana, este important diagnosticul diferential. Cu alte cuvinte, trebuie sa te asiguri ca nu se confunda cu alte afectiuni precum epilepsia, encefalopatiile metabolice, intoxicatiile cu alcool, tumorile care dau nastere la hemoragii, meningita, osteoartrita cervicala, contracturile cervicale… printre altele.
De asemenea, se folosesc diferite scale pentru a masura severitatea hemoragiei subarahnoidiene in functie de manifestarile clinice ale acesteia. Cele mai comune sunt scara Hunt si Hess, scara Fisher si scara Federatiei Mondiale a Chirurgilor Neurologici.
Tratament
Tratamentul se concentreaza pe excluderea anevrismului sau a malformatiei vasculare din circulatie. Trebuie facut imediat pentru a preveni resangerarea.
Acest lucru se realizeaza prin interventie chirurgicala, prin incetinirea sau incetinirea fluxului sanguin al vasului arterial afectat (embolizare).
Acest lucru se poate face cu baloane ghidate de cateter pentru a deschide vasele de sange. Apoi sunt plasate „bobine”, care constau din mici spirale de metal moale. Ele sunt introduse in anevrism pentru a bloca fluxul de sange si pentru a preveni ruperea.
Pacientii care nu sunt apti pentru operatie trebuie tratati pana cand pot fi operati. Aceasta implica faptul ca trebuie sa fie in repaus si cu o linie centrala (cateter).
Persoanele cu deficite neurologice semnificative ar trebui internate in sectia de terapie intensiva. Trebuie utilizate toate masurile de scadere a presiunii intracraniene, inclusiv hiperventilatia, utilizarea manitolului (un diuretic) si sedarea.
Pacientul trebuie sa se afle intr-o camera cu putina lumina, izolata si cu medicamente pentru prevenirea constipatiei, si calmante daca este necesar.
Pot aparea convulsii care genereaza noi anevrisme, de aceea este necesara administrarea de anticonvulsivante.
Vasospasmele pot necesita, de asemenea, tratate. Pentru a face acest lucru, se folosesc medicamente precum nimopidina sau papaverina.
O alta tehnica este dilatarea transluminala (dilatarea unei artere printr-un cateter cu un balon care se umfla si se dezumfla).
Vasospasmul poate fi tratat si prin inducerea hipertensiunii si hipervolemiei. Acest lucru trebuie facut dupa operarea anevrismului, deoarece ar putea aparea resangerare.
Complicatii
Hemoragia subarahnoidiana provoaca complicatii non-neurologice care sunt cele mai frecvente si pot duce la deces. Aceste complicatii pot fi aritmii cardiace, edem pulmonar, infectii pulmonare, tulburari renale si hiponatremie (nivel scazut de sodiu).
Pe de alta parte, complicatiile neurologice pot fi:
– Resangerare: apare in 30% din cazuri in prima luna. Cand exista resangerare exista o rata a mortalitatii de 70%.
– Vasospasm: este principala cauza de mortalitate in hemoragia subarahnoidiana.
– Hidrocefalie: cresterea anormala a cantitatii de lichid cefalorahidian din creier. Apare in 25% din cazuri.
Toate aceste daune pot provoca leziuni ale creierului prin distrugerea neuronilor.
In functie de zona creierului afectata, persoana poate suferi consecinte precum paralizie sau slabiciune pe o parte a corpului, probleme de echilibru, afazie (probleme de producere sau intelegere a vorbirii), dificultati de memorie, probleme de control al impulsurilor, dezinhibare etc. . .
Concluzii
Aproximativ 51% dintre persoanele cu hemoragie subarahnoidiana mor. In timp ce o treime dintre oamenii care supravietuiesc pot deveni dependenti.
Cele mai multe decese apar in decurs de 2 saptamani, asa ca dupa aceasta perioada, pacientul va supravietui cel mai probabil. 10% dintre ei inainte de a primi ingrijiri medicale si 25% la 24 de ore dupa ce a aparut hemoragia. De aceea este important sa consultati imediat un medic.
Nivelul de constienta al pacientului la internare, precum si varsta si cantitatea de sange din hemoragie sunt factori asociati cu un diagnostic gresit.
Perioada de recuperare pentru hemoragia subarahnoidiana este foarte lunga si pot aparea complicatii daca pacientul este mai in varsta sau cu sanatatea precara. In unele cazuri, tratamentul nu garanteaza imbunatatirea pacientului si unii chiar mor dupa el.
Trebuie subliniat ca atentia timpurie este esentiala. Cand o persoana prezinta primele simptome ale acestei afectiuni, ar trebui sa mearga de urgenta la un centru de sanatate.
